banner

Μηχανική υποβοήθηση της κυκλοφορίας για την αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας

Μηχανική υποβοήθηση της κυκλοφορίας είναι η μερική ή ολική υποκατάσταση του έργου της καρδιάς και η επιτέλεση του έργου της κυκλοφορίας από συσκευές. Κύριες ενδείξεις μηχανικής υποβοήθησης είναι η οξεία και η χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, όταν οι άλλες συμβατικές θεραπείες αποτυγχάνουν. Η μηχανική υποβοήθηση αποσκοπεί στη διατήρηση της ζωής, την αποκατάσταση της κυκλοφορίας, την ομαλοποίηση της λειτουργίας των ζωτικών οργάνων, ενώ όποια και αν είναι η στρατηγική υποβοήθησης είναι πάντα επιθυμητή η ανάνηψη της καρδιάς.

Εικόνα 2. 2A. Η εξωτερική, φυγόκεντρος αντλία, μαγνητικής αιώρησης της συσκευής Centrimag (Levitronix) και ο εξωτερικός ρυθμιστής της αντλίας της συσκευής. 2Β. Η συσκευή εισαχθείσα διαθωρακικά.

Η μηχανική υποβοήθηση της κυκλοφορίας γίνεται μέσω συσκευών που περιέχουν μηχανικές αντλίες, με ικανότητα άντλησης αίματος που κυμαίνεται από 2 έως 10 λίτρα ανά λεπτό (L/min). Ανάλογα με τις ανάγκες είναι δυνατή η υποβοήθηση της αριστεράς κοιλίας μόνον, της δεξιάς κοιλίας μόνον, αμφοτέρων των κοιλιών, ή η καρδιοπνευμονική υποβοήθηση. Η καρδιά του ασθενούς που βρίσκεται σε υποβοήθηση δεν αφαιρείται, αλλά η μηχανική αντλία της συσκευής τοποθετείται παράλληλα με τη φυσιολογική κυκλοφορία του ασθενούς, δημιουργώντας μια παράκαμψη της φυσιολογικής οδού  του αίματος και παρεμβάλλοντας τη μηχανική αντλία της συσκευής σε αυτή την παράκαμψη.
Ανάλογα με τη διάρκεια υποβοήθησης προσφέρεται προσωρινή υποβοήθηση (διάρκειας συνήθως μικρότερης του ένα μήνα) και μακροχρόνια υποβοήθηση (διάρκειας μηνών έως αρκετών ετών). Περιγράφεται επίσης και η ενδιάμεσης διάρκειας υποβοήθηση (διάρκειας λίγων μηνών). 

Κύριος στόχος της προσωρινής υποβοήθησης είναι να διατηρήσει τον ασθενή στη ζωή, να ομαλοποιήσει τη λειτουργία των ζωτικών του οργάνων (νεφροί, ήπαρ, εγκέφαλος) και να «ξεκουράσει» την καρδιά του, έως ότου αυτή αναρρώσει, οπότε και η συσκευή υποβοήθησης αφαιρείται. Η παραπάνω στρατηγική περιγράφεται ως γεφύρωση προς την ανάνηψη και είναι η συχνότερα χρησιμοποιούμενη στρατηγική προσωρινής υποβοήθησης. Προσωρινή υποβοήθηση χρησιμοποιείται όχι μόνον ως γέφυρα προς την ανάνηψη, αλλά επίσης ως γέφυρα προς την επιβίωση, την εγχείρηση, τη μεταμόσχευση, ως γέφυρα προς άλλη συσκευή (γέφυρα προς γέφυρα), ή ως γέφυρα προς τη μακροχρόνια υποβοήθηση.
Η μακροχρόνια μηχανική υποβοήθηση της κυκλοφορίας εφαρμόζεται για την αντιμετώπιση της τελικού σταδίου χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας, όταν αποτυγχάνει η συντηρητική αγωγή, ως γέφυρα προς τη μεταμόσχευση, ως μόνιμη θεραπεία ή θεραπεία προορισμού και ως γέφυρα προς την ανάνηψη. Γεφύρωση προς τη μεταμόσχευση εφαρμόζεται σε υποψήφιους μεταμόσχευσης που αντιμετωπίζουν υψηλό κίνδυνο να καταλήξουν ενώ βρίσκονται στη λίστα αναμονής. Θεραπεία προορισμού εφαρμόζεται σε ασθενείς που δεν είναι υποψήφιοι μεταμόσχευσης, ενώ γεφύρωση προς την ανάνηψη εφαρμόζεται  σε επιλεγμένη υποομάδα ασθενών που εμφανίζουν ικανοποιητική ανάνηψη τέτοια ώστε να επιτρέπει την αφαίρεση της συσκευής. Η κλινική πράξη οδήγησε σε νέες στρατηγικές υποβοήθησης όπως η γεφύρωση προς την υποψηφιότητα για μεταμόσχευση και η γεφύρωση προς την απόφαση.

Εικόνα 4. 4Α. Η β΄γενεάς, συνεχούς, αξονικής ροής, συσκευή μακροχρόνιας υποβοήθησης Jarvik 2000 (JarvikHeart). Η συσκευή διαθέτει αντλία μικρού μεγέθους και μοναδικό σχεδιασμό που επιτρέπει την τοποθέτησή της σε ενδοκαρδιακή θέση. 4Β. Σχηματική αναπαράσταση της εμφυτευθείσας συσκευής.
Η απαιτούμενη διάρκεια υποβοήθησης όπως και η στρατηγική υποβοήθησης δεν είναι πάντα δυνατό να προσδιορισθούν εκ των προτέρων με ακρίβεια, ενώ συχνά διαπιστώνεται μεταβολή της στρατηγικής υποβοήθησης ανάλογα με τη δυναμική και εξελισσόμενη κατάσταση του υποβοηθούμενου ασθενούς, τη λειτουργία της συσκευής, την παρουσία επιπλοκών, τη δυνατότητα μεταμόσχευσης κ.λπ.

Εικόνα 3. 3Α. Η σφυγμική αντλία της α΄ γενεάς συσκευής Novacor (WorldHeart). 3Β. Σχηματική αναπαράσταση της εμφυτευθείσας συσκευής.
Η συσκευή Centrimag (Levitronix) χρησιμοποιήθηκε ως γέφυρα προς την ανάνηψη μετά καρδιοτομή, επί οξείας απώλειας αντιρρόπησης χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας και ανεπάρκειας της δεξιάς κοιλίας επί μακροχρόνιας υποβοήθησης της αριστεράς κοιλίας. Χρησιμοποιήθηκε ως γέφυρα προς την εγχείρηση επί μετεμφραγματικού καρδιογενούς shock, όπως και για καρδιοπνευμονική υποβοήθηση επί αγγειοπλαστικών υψηλού κινδύνου.  Προσέφερε ανάλογα με τις απαιτήσεις υποβοήθηση της αριστεράς, της δεξιάς, αμφικοιλιακή υποβοήθηση και εξωσωματική οξυγόνωση μεμβράνης. Πλεονεκτήματα της Centrimag (Levitronix) είναι η αυξημένη βιοσυμβατότητα και η ευελιξία χρήσης της. Τα αποτελέσματα της προσωρινής υποβοήθησης με τη συσκευή Centrimag (Levitronix) ήταν συγκρίσιμα με τα διεθνή αποτελέσματα, παρότι δεν χρησιμοποιήθηκε γεφύρωση προς τη μεταμόσχευση. Μακροχρόνια μηχανική υποβοήθηση της κυκλοφορίας εφαρμόσθηκε ως γέφυρα προς την ανάνηψη, την επιβίωση και την απόφαση και ως θεραπεία προορισμού (η οποία δεν αποκλείει τη χρήση της ως γέφυρας προς την ανάνηψη ή τη μεταμόσχευση). 
Συσκευές που χρησιμοποιήθηκαν για μακροχρόνια μηχανική υποβοήθηση της κυκλοφορίας ήταν: η πρώτης γενεάς, εμφυτεύσιμη, σφυγμική, συσκευή Novacor (WorldHeart), (εικόνα 3), η δεύτερης γενεάς εμφυτεύσιμη, συνεχούς αξονικής ροής, συσκευή Jarvik 2000 (JarvikΗeart), (εικόνα 4), αλλά και η νέα, τρίτης γενεάς εμφυτεύσιμη, συνεχούς ροής, συσκευή Levacor (WorldHeart), που στηρίζεται σε μαγνητική αιώρηση φυγόκεντρης αντλίας, (εικόνα 5).

Εικόνα 5. 5Α. Η γ΄γενεάς, συνεχούς, φυγόκεντρης ροής, αντλία της συσκευής Levacor (WorldHeart), που εμφυτεύθηκε κλινικά για πρώτη φορά στο κέντρο μας. 5Β. αναπαράσταση της εμφυτευθείσας συσκευής.
Η εκλεκτική γεφύρωση προς την ανάνηψη εφαρμόσθηκε στα πλαίσια εγκεκριμένης, πιλοτικής μελέτης, ενώ η συσκευή που χρησιμοποιήθηκε (Levacor) εμφυτεύθηκε για πρώτη φορά κλινικά στο κέντρο μας, (εικόνα 5). Η εκλεκτική γεφύρωση προς την ανάνηψη έγινε ακολουθώντας πρωτότυπο πρωτόκολλο συνδυασμού θεραπευτικών προσεγγίσεων που περιλαμβάνει: επιδιορθωτική χειρουργική καρδιακής ανεπάρκειας, μηχανική υποβοήθηση, φαρμακευτική αγωγή και ανάλογα με τις απαιτήσεις θεραπεία επανασυγχρονισμού των κοιλιών. Η μηχανική υποβοήθηση αρχικά αποφορτίζει και ξεκουράζει την αριστερά κοιλία, ενώ αργότερα μειώνεται προοδευτικά (απογαλακτισμός) έτσι ώστε να εκπαιδεύσει και να εκγυμνάσει την καρδιά, προετοιμάζοντάς την  για την αφαίρεση της συσκευής. Η παραπάνω εμπειρία είναι πολύ ενθαρρυντική σε ότι αφορά την αποτελεσματικότητα της συνδυασμένης θεραπείας, καθώς επιτεύχθηκε ανάνηψη που διατηρείται  2.5 και πλέον έτη μετά την αφαίρεση της συσκευής, ενώ οι ασθενείς ζούνε φυσιολογική ζωή. 
Οι πρώτοι ασθενείς στους οποίους εμφυτεύθηκε η Jarvik 2000 παραμένουν εν ζωή 2 και πλέον έτη μετά την εμφύτευση της συσκευής, ελεύθεροι συμπτωμάτων καρδιακής ανεπάρκειας. Εν γένει τα αποτελέσματα της μακροχρόνιας υποβοήθησης είναι εξαιρετικά και συγκαταλέγονται στα καλύτερα διεθνώς, καθώς σημειώθηκε επιβίωση 2 ετών της τάξης του 80%. Η εμπειρία μας σε ότι αφορά την προσωρινή και τη μακροχρόνια υποβοήθηση είναι πολύ σημαντική τόσο από επιστημονικής όσο και από κλινικής πλευράς. Η χρήση συσκευών νέας γενεάς, η εφαρμογή πρωτοποριακών στρατηγικών υποβοήθησης, η αποκτηθείσα εμπειρία τόσο στην επιλογή όσο και την αντιμετώπιση των ασθενών απέδωσε πολύ καλά κλινικά αποτελέσματα που έχουν πλέον καταγραφεί διεθνώς.